官方公眾號
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目?? 錄
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一、醫(yī)德醫(yī)風考核獎懲制度?
二、社會服務承諾制度
三、社會監(jiān)督制度
四、信訪工作制度
五、出院患者回訪制度
六、黨內紀律監(jiān)督制度
七、廉潔行醫(yī)制度
八、治理商業(yè)賄賂的規(guī)定???
九、首訴負責制??
十、院務公開制度
十一、總值班制度
十二崗前培訓制度
十三、反統(tǒng)方管理制度
十四、病歷復印制度??
十五、病案借閱制度??
十六、退款管理制度??
十七、后勤科服務承諾制度?
十八、后勤服務首接負責制、限時辦結制、責任追究制度?
十九、電梯應急制度??
二十、控煙管理制度??
二十一、醫(yī)療廢物管理制度?
二十二、安全保衛(wèi)管理制度?
二十三、消防重點、要害部位安全管理制度
二十四、醫(yī)保辦公室工作制度???
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一、醫(yī)德醫(yī)風考核獎懲制度
為了進一步加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平，建立對醫(yī)務人員規(guī)范有效的激勵和約束機制，特制定本制度。
1、考核范圍與內容：
考核范圍為全院在崗職工，主要內容是（1）救死扶傷，全心全意為人民服務；（2）尊重患者的權利，為患者保守醫(yī)療秘密；（3）文明禮貌，優(yōu)質服務，構建和諧醫(yī)患關系；（4）遵紀守法，廉潔行醫(yī)；（5）因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務行為；（6）顧全大局，團結協作，和諧共事；（7）嚴謹求實，努力提高專業(yè)技術水平和職業(yè)道德水平。
2、考核方法：
醫(yī)德考評堅持實事求是、客觀公正的原則，堅持定性考評與量化考核相結合，每年進行一次，在年底組織實施，考評結果要錄入醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案?？荚u工作分為四個步驟：（1）自我評價；（2）科室評價；（3）醫(yī)院評價意見；（4）獎懲情況。
3、考評結果：
醫(yī)德考評結果分為四個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。醫(yī)德考評要嚴格堅持標準，被確定為優(yōu)秀等次的人數，一般在考評總人數的百分之十，最多不超過百分之十五。
醫(yī)務人員在考核周期內有下列情形之一的，醫(yī)德考評結果應當認定為較差：（1）在醫(yī)療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的；（2）在臨床診療活動中，收受藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等生產、經營企業(yè)或經銷人員以各種名義給予的財物或提成的；（3）違反醫(yī)療服務和藥品價格政策，多記費、多收費或者私自收取費用，情節(jié)嚴重的；（4）隱匿、偽造或擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；（5）不認真履行職責，導致發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯的；（6）違規(guī)接受社會捐贈資助、違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產品、為商業(yè)目的統(tǒng)方、出具虛假醫(yī)學證明文件或參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；（6）醫(yī)療服務態(tài)度惡劣，造成惡劣影響或者嚴重后果，影響醫(yī)院形象的；（7）其他嚴重違反職業(yè)道德和醫(yī)學倫理道德的情形。
4、獎懲辦法：
（1）考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、定期考核等直接掛鉤；（2）對表現特別突出者，給予獎勵表彰。（3）醫(yī)德考評結果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；醫(yī)德考評結果為較差的，年度考核為不稱職或不合格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)德考評結果，由醫(yī)務科按規(guī)定報送執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核機構；（4）凡醫(yī)德醫(yī)風考核較差的，均實行一票否決。對違反考核內容相關規(guī)定者，一經查實，按有關規(guī)定給予相應處罰。
二、社會服務承諾制度
1、實行24小時值班制和急、門診首診負責制。門診消除病人就診“三長一短”現象。
2、掛牌上崗，堅守崗位，有問必答，態(tài)度和藹，語言文明，不推諉、訓斥、刁難病人。
3、開設“生命綠色通道”，接到120急救電話后，5分鐘內出車。對需要緊急搶救的病人實行“三先一后”服務，即“先接診、先搶救、先入院、后辦手續(xù)?！?/p>
4、對病人實行全程服務。確有困難或行動不便的病人，由工作人員代辦或陪伺辦理入院手續(xù)。實行住院病人醫(yī)德雙簽字制度，滿意率不低于90%。
5、拒收患者及親友“紅包”、物品、宴請；對于難于拒絕的在24小時內上交黨辦。
6、拒收醫(yī)療設備、器械、一次性衛(wèi)生材料、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人以各種名義形式給予的回扣、提成和其它不正當利益。
7、醫(yī)務人員不準介紹病人到其它單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
8、對開藥、儀器檢查、化驗檢查以及其它醫(yī)學檢查等拒開單提成。
9、根據病情，規(guī)范用藥，合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。
10、按國家規(guī)定收費，執(zhí)行患者“一日清單制“，不分解、超標、自立項目等收費。
11、科室無私自買藥，私自制藥，藥房無偽劣過期藥品。
12，執(zhí)行醫(yī)護公開，價格和收費公示制度，尊重患者的選擇權、知情權和監(jiān)督權。
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三、社會監(jiān)督制度
1、建立醫(yī)院行風社會監(jiān)督機制，聘請院外監(jiān)督員，下發(fā)文件與聘書，醫(yī)院每年不定期召開1次行風監(jiān)督員座談會（黨辦負責組織會議），以利于醫(yī)院和社會的溝通。
2、搞好黨務、政務公開工作；醫(yī)院收費實行明碼標價和實行住院“一日清單制”。
3、完善信訪設施，設立行風監(jiān)督電話、舉報箱、意見欄等方便病人家屬的投訴。
4、定期召開院、科兩級座談會與社區(qū)、社會各界人士代表座談會，匯集信息，征詢合理化建議。
5、執(zhí)行信訪接待制度，接到社會和病人意見和投訴，要及時調查分析和處理，并及時反饋處理意見。
6、對出現問題的當事人和責任人，根據情況按照法規(guī)法紀嚴肅處理。
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四、信訪工作制度
1、加強信訪工作的領導，主管院領導負責黨、政方面的信訪工作。
2、監(jiān)察室、黨辦、院辦、醫(yī)務科、護理部、財務科等科室對群眾來信來訪要求有專人負責，逐件進行登記。其內容：來信來訪人的姓名、單位或住址，反映的主要問題和要求處理結果等，并要簽署承辦人的姓名。
3、對群眾信訪問題要按照“分工負責，歸口管理”的原則進行處理，對上級機關和領導批辦的問題，應責成有關部門進行處理，對轉辦、交辦的信訪事項應及時處理。
4、對有關的信訪問題的處理結果，要按要求整理歸檔及上報。
5、全院信訪工作，由紀委專（兼）職干部牽頭和具體負責。
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五、出院患者回訪制度
一、各科室在醫(yī)院黨委辦公室組織下，建立住院患者包括家庭住址、聯系方式在內的信息資料。
二、及時跟進，采取電話及書信回訪的形式，了解出院患者康復情況，解除患者疑問。
三、以科室為主，負責對患者定期回訪，向患者及家屬進行醫(yī)療、護理及康復方面知識的宣教，征求患者及家屬意見和建議，作好記錄，采納患者提出的合理化建議，落實到工作中。
四、醫(yī)院不定期根據各科室建立的患者信息資料，對出院患者隨機抽查回訪，回訪情況要詳細記錄，及時準確的通報各科室及醫(yī)院領導，各科室根據反饋信息做好記錄、整改。
五、各科室患者回訪制度的落實，每季度要以書面形式上報醫(yī)院黨委辦公室，包括回訪人次、回訪形式、意見建議的落實、達到的回訪率及群眾滿意度。
六、回訪制度的落實情況，納入各科室年終考核目標的重要內容。
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六、黨內紀律監(jiān)督制度
1、監(jiān)督黨組織黨員和黨員領導干部貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，尤其是貫徹執(zhí)行黨在社會主義初級階段的基本路線，堅持“一個中心，兩個基本點”，保證黨員和黨員領導干部遵守黨的政治紀律，在政治上、行動上與黨中央保持高度一致。
2、檢查監(jiān)督黨組織和黨員領導干部貫徹執(zhí)行黨的民主集中制和集體領導原則的情況、全心全意為人民服務的情況和貫徹執(zhí)行黨的干部路線、進行干部工作制度改革的情況。
3、檢查監(jiān)督黨組織和黨員遵守黨紀國法、維護黨的利益，勇于同各種違法亂紀行為和錯誤傾向作斗爭的情況。
4、檢查監(jiān)督黨員的思想作風、道德品質、生活作風狀況。
5、做好黨委對行政工作的事前、事中、事后監(jiān)督工作。
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七、廉潔行醫(yī)制度
1、依據國家2010《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)九不準》國衛(wèi)辦發(fā)（2013—49號）文件精神，制定南陽市第一人民醫(yī)院廉潔行醫(yī)制度。
2、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，不準接受患者及親友的“紅包”、物品等。
3、醫(yī)務人員不準通過介紹病人到其它單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
4、醫(yī)務人員不準利用職務之便對開藥品、儀器檢查、化驗檢查以及特殊醫(yī)學檢查等項目中收取開單提成。
5、醫(yī)院職工不得利用職務之便，接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人以各種名義形式給予的回扣、提成和其它不正當利益。
6、對于無法推辭而收受的“紅包”、開單提成或藥品、醫(yī)療器械促銷的回扣等必須在24小時內上交醫(yī)院，逾期不交者，一律按受賄處理。
7、醫(yī)務人員不準在國家規(guī)定的收費項目和標準之外，自行分解項目收費或提高標準加收費。
8、醫(yī)務人員嚴禁對外出具假證明，假體檢表，假報告，假化驗單。
9、禮貌接診，文明待人，熱情服務，態(tài)度和藹，不推諉、訓斥、刁難病人，尊重患者的選擇權、知情權、監(jiān)督權。
10、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，根據患者的病情，合理用藥，合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。
11、醫(yī)務工作者要樹立廉潔行醫(yī)的高尚醫(yī)德與良好形象，對于違犯上述制度者，視情節(jié)輕重給予通報批評和一定的經濟處罰；對于情節(jié)嚴重者，給予黨紀、政紀處分，對于觸犯刑法者，由司法部門進行查處。
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八、治理商業(yè)賄賂的規(guī)定
1、依據豫衛(wèi)糾（2014）1號《轉發(fā)國家衛(wèi)生計生委等九部委關于印發(fā)糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作實施意見的通知》指定本制度。
2、醫(yī)院各部門、各科室工作人員在醫(yī)院管理、醫(yī)療活動、基建、采購等過程中應遵守國家法律法規(guī)，不得進行任何不正當交易，收受賄賂等。
3、醫(yī)務人員不得收受患者及其家屬饋贈的“紅包”、物品等，醫(yī)務人員對患者饋贈錢物當時難以拒絕的，必須于24小時內上交醫(yī)院黨辦，由黨辦及時退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理，對無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受“紅包”處理。
4、醫(yī)院職工不得利用職務之便，接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人以各種名義的回扣、提成和其不當利益。
5、醫(yī)務人員不得通過介紹病人到其它單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療設備與器械等收取回扣、提成。
6、禁止藥品、處方、儀器檢查、化驗檢查以及特種醫(yī)學檢查等項目的開單提成。
7、禁止醫(yī)務人員利用回扣、提成等不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬患者。發(fā)現一例扣當事人及科室十倍的罰款。
8、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中收受紅包、回扣、開單提成金額不論數額大小，醫(yī)院一經查實，將按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定：責令暫停當事人12個月的執(zhí)業(yè)活動，同時給予收受紅包、回扣、開單提成金額十倍以上的處罰，同時記入個人年度考核檔案。若當事人認識態(tài)度不端正或情節(jié)嚴重的將予以辭退，并上報上級衛(wèi)生行政部門吊銷其醫(yī)療執(zhí)業(yè)證書。
9、參與收受紅包、回扣、開單提成活動，但未接受錢物的醫(yī)務人員，視同收受紅包、回扣、開單提成，暫停當事人12個月的執(zhí)業(yè)活動，給予收受紅包、回扣、開單提成金額十倍以上的處罰，同時記入個人年度考核檔案。
10、醫(yī)院各部門、科室負責人或科室人員在得知醫(yī)務人員收受紅包、回扣、開單提成的情況下，不予以制止或未及時向醫(yī)院紀委、監(jiān)察室、黨辦匯報，一經查明，扣科室目標管理分5分，扣發(fā)科室負責人及其他知情不匯報人員三個月獎金，同時該科室及其知情不報人員不得參加當年的評先。
11、出現收受紅包、回扣、開單提成而科室負責人未知情的，視為科室管理不力、監(jiān)督不嚴，扣科室目標管理分5分，扣發(fā)科室負責人當月獎金，科室及其負責人不得參加當年的評先、評優(yōu)。
12、出現收受紅包、回扣、開單提成情況經上報醫(yī)院紀委、監(jiān)察室、院辦、黨辦后，受理人員按照“誰受理、誰負責”的原則，要詳細記錄備檔，及時向醫(yī)院行風領導小組匯報，并開展調查。對不認真核查，不及時匯報、不嚴肅處理的受理人員，將給予行政處罰，并扣發(fā)當月獎金。
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九、首訴負責制
為規(guī)范醫(yī)院投訴管理，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)療服務質量和管理水平，構建和諧醫(yī)患關系，根據《醫(yī)院投訴管理辦法》制定本制度。
1、投訴人可以到任何部門對醫(yī)院及其工作人員所提供的醫(yī)療、護理等服務不滿意，以來信、來電、來訪等各種方式向醫(yī)院反映問題，提出意見、建議和要求。
2、投訴人向有關部門、科室投訴的，首次接待人為首訴責任人。必須認真聽取投訴人的意見，核實相關信息，并作好解釋疏導工作和首訴記錄，填寫《投訴登記表》。盡量當場協調解決，并將投訴及處理情況報告投訴管理部門。
3、首訴記錄內容包括：投訴人一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、與患者關系、聯系電話等）、投訴事由及投訴要求，并經投訴人簽字（或蓋章）確認。
4、受理投訴的部門和范圍：①醫(yī)院辦公室：受理行政事務與管理方面的投訴。②黨委辦公室：受理醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療服務態(tài)度方面的投訴。③人事科：受理職工勞動紀律方面的投訴。④醫(yī)務科：受理醫(yī)療質量、醫(yī)療糾紛方面的投訴。⑤護理部：受理護理質量、護理糾紛方面的
投訴。⑥財務科：受理醫(yī)療收費記賬，物價方面的投訴。⑦后勤科：受理后勤保障方面的投訴。⑧藥劑科：受理藥品質量、價格及藥事管理方面的投訴。⑨各科室受理本科室范圍內的投訴。⑩其它應該受理的投訴問題由相應的職能部門受理。
5、投訴時限：一般投訴首先由本部門或本科室第一時間查明情況及時解決，對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，應于 5 個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見；涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應于 10 個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。
6、對于涉及醫(yī)療質量安全、可能危及患者健康的投訴，應當立即采取會診等積極措施，預防和減少患者損害的發(fā)生。
7、對于涉及醫(yī)療事故爭議的，應當告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)療事故技術鑒定、調解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導工作。
8、匿名投訴按國務院《信訪工作條例》等有關法規(guī)辦理。
9、對于不能夠當場協調處理的投訴，首訴責任人應主動引導投訴人向投訴管理部門投訴，并將首訴記錄移交管理部門處置。
10、首訴責任人不履行職責或處置不當，按醫(yī)院有關管理規(guī)定處罰。
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十、院務公開制度
1、院務公開工作由黨委、行政、紀委、工會組成領導小組，院辦、黨辦、人事科、財務科、后勤科、病案管理科、設備科等職能科室負責具體工作。
2、院務公開的內容包括社會、患者及醫(yī)院職工三方面。主要是：醫(yī)療服務信息，醫(yī)療服務價格；行風建設情況；醫(yī)院重大事項（班子建設、黨風廉政建設情況、人事、財務、基本建設項目、改革和發(fā)展規(guī)劃、新技術、新業(yè)務的開展等）。
3、院務公開的內容由院辦公室負責收集、整理、公示，與公示內容相關的職能科室提供資料。
4、公示內容發(fā)生變化時要及時更新。
5、公示內容真實，準確、全面、完整、及時。
6、凡公示內容必須保存完整資料，以各查用，年終歸檔。
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十一、總值班制度
1、醫(yī)院總值班由院職能科室中層輪流值班，醫(yī)院辦公室負責組織實施。實行24小時值班制。
2、總值班主要負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政及臨時事宜，及時傳達處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜；檢查夜間工作情況。
3、對發(fā)生的重大事故、重大事件·、不能及時處理的問題及其他緊急情況，應立即報告、請示帶班院長，并根據領導意見迅速處理，不得隨意答復，擅自處理。
4、認真做好總值班記錄，在第二日朝會時簡要通報值班情況。對當班未了事項，必須向下一班或有關職能部門當面交清。
5、值班人員應嚴格執(zhí)行排班制，堅守工作崗位。無特殊情況不得隨意調班。因故需調班應在值班前一天向院長辦公室通報。
6、愛護和保管好值班室內物品，保持衛(wèi)生清潔。若遺失損壞物品，由當班者負責。
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十二、崗前培訓制度
1、員工上崗前必須進行崗前培訓。崗前集中培訓原則上為一周。
2、崗前教育主要內容：
（一）入職培訓內容：
①進行南陽市第一人民醫(yī)院職工宣言的宣誓儀式。
②介紹醫(yī)院的院史，并對新員工提出期望和要求。
③醫(yī)院的經營理念、目標，醫(yī)院精神，醫(yī)院文化。
④醫(yī)院的組織結構，參觀醫(yī)院、并熟悉主要職能部門。
⑤醫(yī)德醫(yī)風教育。
⑥醫(yī)院管理規(guī)章制度。
⑦公共禮儀。
⑧法律與安全培訓。
（二）上崗培訓內容：
①崗位的基本情況。
②崗位工作的操作規(guī)范、工作程序。
③相關專業(yè)理論知識、服務意識和技巧。
④異常狀況下的特殊處理程序。
⑤院內感染管理，消毒隔離規(guī)章、制度及相關知識的學習、培訓。
⑥醫(yī)保、農合工作的政策、規(guī)定。
3、崗前培訓的目的：
通過培訓，使新員工獲得、改進有利于完成工作任務的知識、技能、觀點、動機、態(tài)度和行為，以提高工作績效和個人素質。
4、崗前培訓由科教科牽頭，人事科、醫(yī)務科、護理部、藥學部、院感辦、黨辦、保衛(wèi)科、醫(yī)保辦等部門協助實施，合格者方可上崗。
5、崗前培訓合格后服從醫(yī)院安排，到各科室輪轉。上班后，每個輪轉期所在科室均要寫出客觀公正的鑒定，并以此做為以后定崗的主要依據。
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十三、反統(tǒng)方管理制度
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為進一步推進醫(yī)院反腐倡廉建設和行業(yè)作風建設，不斷規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，努力維護患者和醫(yī)療機構及其工作人員的合法權益，避免為不正當商業(yè)目的統(tǒng)計醫(yī)生個人和臨床科室有關藥品、耗材用量信息，建立防控醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的長效機制，根據《關于加強公立醫(yī)療機構廉潔風險防控的指導意見》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]61號）文件精神，結合我院實際，針對信息科特制訂本制度。
一、“統(tǒng)方”的概念及行為
（一）“統(tǒng)方”是對醫(yī)生用藥信息量的統(tǒng)計。商業(yè)目的“統(tǒng)方”，是指醫(yī)院中個人或科室為醫(yī)藥營銷人員提供醫(yī)生或科室一定時期內臨床用藥量、醫(yī)用耗材用量等信息的行為。違反規(guī)定，未經批準擅自“統(tǒng)方”，或者為商業(yè)目的“統(tǒng)方”，屬醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂行為。
（二）醫(yī)院嚴禁工作人員參與以下“統(tǒng)方”行為：
1.利用工作之便，為醫(yī)藥營銷人員進行“統(tǒng)方”，提供用藥量、耗材使用量等信息。
2.利用工作之便為醫(yī)藥營銷人員與本院有關人員或部門牽線搭橋，提供“統(tǒng)方”便利；
3.擔任企業(yè)的醫(yī)藥代表，或充當醫(yī)藥營銷人員在本院的代理人，進行私下“統(tǒng)方”活動。
4.未經醫(yī)院批準或授權的其他“統(tǒng)方”行為。
二、建立信息統(tǒng)計審批權限
加強醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品和耗材統(tǒng)計功能管理，信息中心采取授權、加密、控制終端信息采集范圍等有效措施，對各科室信息查詢權限實行分級管理，防止個別工作人員利用統(tǒng)計、報告、分析等方式，取得醫(yī)生或部門用藥的有關信息，透露給醫(yī)藥營銷人員。確因工作需要查詢藥品、耗材用量信息，可能涉及“統(tǒng)方”行為的，必須在履行審批備案登記手續(xù)后，由信息科指定人員在信息科內實施查詢，同時上報監(jiān)察室備案。
三、強化信息監(jiān)督管理
對因工作需要的相關模塊，由信息中心加強監(jiān)管，并建立查詢日志，進行登記(包括計算機編號、操作者代號、操作時間等)，定期監(jiān)管分析，保障藥品、高值耗材信息的安全。
四、加強實時在線監(jiān)控
醫(yī)院在信息系統(tǒng)中安裝反統(tǒng)方軟件，監(jiān)察室對“統(tǒng)方”行為實施監(jiān)控。每位職工都有反商業(yè)賄賂的責任，要及時反對、阻止、舉報“統(tǒng)方”行為，醫(yī)院對舉報人員予以保密。
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十四、病歷復印制度
1、根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013）》， 醫(yī)院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復印或者查閱服務：
1）患者本人或者其委托代理人；
2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
2、病案科負責病歷資料的復印，其他任何科室和個人不得擅自復印病歷。
3、病案科指定專人負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。
1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；
3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。
4、醫(yī)院可以為申請人復印住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
5、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；
2）經辦人本人有效身份證明；
3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。
保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復印病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
7、病案科受理復印病歷資料申請后，應認真審核并保存申請人有關證明材料，由專人在規(guī)定時間內將需要復印的病歷資料送至病歷復印地點（住院病人病歷因復印等需要帶離病區(qū)，應經科主任簽字同意后，由病區(qū)指定專人負責攜帶），并在申請人在場的情況下復??；復印的病歷資料經申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。
8、凡是有可能涉及到醫(yī)療糾紛或其它法律問題時應及時報告醫(yī)務科。
9、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
附：病歷復印流程
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十五、病案借閱制度
1、本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，原則上只能在病案室查閱，必須借出時，須經病案科批準后方可辦理借閱手續(xù)。2、醫(yī)院職能部門因管理工作需要借閱病案時，病案科應在規(guī)定時間內及時提供所需病案。
3、公安、司法部門因司法需要查閱病案時，需出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明到醫(yī)務科辦理查閱手續(xù)，經醫(yī)務科同意后，再由病案科工作人員提供所需病案。
4、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特殊病案，須經主管院長批準，但本院醫(yī)務人員不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病案。
5、凡借閱病案均應由本人到病案室通過病案示蹤系統(tǒng)辦理借閱手續(xù)，借閱的病歷應當在3日內歸還，逾期不能歸還者，應辦理續(xù)借手續(xù)。
6、使用住院病案應對病案的完整和安全負責，不得自行拆散、變更排列順序或轉借、涂改、抽換、損壞、遺失、復印等；不得私自入庫抽取病案。
7、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦理病案歸還手續(xù)，有關部門應根據病案科認可簽字后，再辦理相關離院手續(xù)。
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十六、退款管理制度
為進一步規(guī)范我院的收費與退費秩序，嚴格財務管理，根據《醫(yī)院會計準則》及我院相關財務制度，制定本制度：
1. 嚴格執(zhí)行財務制度，手續(xù)齊全，內容清晰。
2. 嚴格執(zhí)行多崗位權責制，不得一人獨立負責全程退費工作。
3. 門診患者在出現部分退費的情況時，需把原收據作全額退費處理，并按實收金額另開收據。
4. 門診患者需在門診收費窗口退費，所產生治療費、檢查費、化驗費、藥費需由產生費用科室經辦人或負責人核實后在發(fā)票聯簽字、注明原因，收費人員審核手續(xù)后退費至患者本人或一卡通內，醫(yī)?；颊咄嘶蒯t(yī)?？▋取?/p>
5. 住院患者退費，由科室兼職物價員填寫退費申請條，內容包括：患者姓名、住院號、科室、預退醫(yī)藥項目名稱、代碼、金額、數量、單價（多項時注明總金額），由護士長簽字后在住院收費處退費窗口由專人進行退費。
6. 住院患者治療費退費金額超過200元，須由主管院長核實簽字后方可辦理退費。
7. 一卡通退費所涉及到的各個部門（醫(yī)技科、藥房、掛號處等），退費人員必須嚴格核對患者姓名、一卡通信息、保證退費的準確性。
8. 退費各個環(huán)節(jié)的工作人員必須嚴格審核退費手續(xù)（核算聯、收費明細、簽字等）并仔細核對病人姓名、醫(yī)藥項目、金額。
9.各部門妥善處理退費申請或發(fā)票存根、清單等，根據科室安排做好退費票據復核，認真執(zhí)行日清月結工作。
10. 退費人員要嚴格遵守退費規(guī)定，審核退費手續(xù)，對不符合要求的退費申請不予辦理，或向上級主管部門匯報。
11.建立統(tǒng)一《退費申請單》，各醫(yī)技、臨床科室遵照申請單要求，完善相關部門、審核人簽字。
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十七、后勤科服務承諾制度
??? （一）服務承諾總體目標：
堅持以患者為中心，抓好后勤管理“制度化、規(guī)范化、程序化”建設，為臨床、患者、醫(yī)院職工提供方便、快捷、優(yōu)質、高效的服務。
（二）按照科室崗位設置及保障任務區(qū)分，制定以下分類服務承諾目標：
1、規(guī)章制度健全，人員崗位職責明確，后勤保障服務能力滿足醫(yī)療服務流程需要。
??? 2、科室人員有大局意識，整體意識，急醫(yī)療之所急，想患者之所想。形成“后勤圍著醫(yī)療轉，醫(yī)療圍著病人轉”的良好格局。
??? 3、醫(yī)院水、電、暖等基礎保障、后勤物資供應滿足醫(yī)院運行需要，同時嚴格控制與降低能源消耗。
??? 4、醫(yī)院餐飲服務滿足職工就餐及為患者治療需要，并且為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。
??? 5、后勤各專業(yè)崗位技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。做到后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。
??? 6、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。
??? 7、有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。
??? 8、工作人員工作服、值班人員被服、病房被服、手術室手術衣及各種用單按規(guī)定清洗干凈，保證供應、消毒到位。
??? （三）后勤服務承諾實施具體措施
??? 1、強化服務意識，提升服務能力
??? （1）組織后勤人員深入學習崗位職責和相關制度，圍繞服務持續(xù)改進主題不定期組織教育培訓活動。
??? （2）強化“以患者為中心”的服務理念，樹立后勤服務的品牌意識。轉變被動服務為主動服務、超前服務、超質服務。
??? （3）樹立主動服務意識，提高工作預見性。經常到一線巡視、詢問，變“等活干”為“找活干”，努力為臨床科室分憂解難。
（4）講究工作效率，堅持高標準、低消耗、科室滿意。后勤班組提供24小時全天候服務。應急維修5分鐘內必須趕到現場。其它維修要認真記錄,并在30分鐘內趕到現場，無特殊原因當日辦理，杜絕拖拉現象。
（5）健全后勤保障管理監(jiān)督機制，對后勤工作開展動態(tài)監(jiān)督。
??? （6）充分利用滿意度調查和考核考評機制，強化后勤人員責任意識。
??? （7）使用文明用語、服務態(tài)度熱情。為一線服務義不容辭，嚴禁態(tài)度生硬、粗暴、故意刁難，杜絕推諉扯皮。溝通交流要保持良好修養(yǎng)，態(tài)度和藹，不能發(fā)生爭執(zhí)的現象。
??? （8）嚴格勞動紀律，規(guī)范服務流程。上班時間不得炒股、酗酒、賭博、玩游戲、擅自離崗、脫崗，一經發(fā)現嚴肅處理。
??? 2、建立后勤定期巡查制度 及時解決、發(fā)現問題。
??? （1）每周由科室主任帶領有關人員深入各病區(qū)巡視查房。
??? （2）征求各臨床科室主任、護士長、科室同志、患者對后勤科工作的意見和要求，并做好記錄。
??? （3）通過巡查記錄中對急需解決的問題應盡快落實或限期解決，一時難以解決的應向病區(qū)說明情況。
（4）在巡查中經常向病區(qū)工作人員宣傳加強各類設施的管理，做好節(jié)水、節(jié)電、愛護公物的宣傳教育工作。
??? 3、提高保障水平，確保后勤安全生產工作
??? （1）健全安全生產，進一步明確分工、職責，完善相關制度。
??? （2）進一步水、電、氣、電梯等后勤保障的應急預案，并組織演練，做到科室人員熟知并做好演練記錄。建立應急重點保障科室名單。
??? （3）建立健全各項食品安全管理制度，崗位責任上墻，加強監(jiān)督管理。監(jiān)控各項食品衛(wèi)生安全，預防食物中毒事件。
??? （4）污水處理設施設備運行符合相關規(guī)定，污水處理系統(tǒng)經市環(huán)境保護局監(jiān)測大隊檢驗合格，并出具監(jiān)測報告。
??? 4、強化后勤管理，達到節(jié)能增效
（1）進一步完善水、電、氣的操作規(guī)范。完善各班組的工作制度、工作規(guī)范、工作流程，定期對設施設備進行維護保養(yǎng)，并建立臺帳。
??? （2）規(guī)范和完善水、電、氣供應的關鍵部位和機房的警示標識、相關操作規(guī)范和設備設施原理圖。
??? （3）制定節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與指標。
??? （4）堅持厲行節(jié)約，精打細算。每天通過巡視，督導節(jié)水、節(jié)電情況，杜絕長流水，長明燈，遏制跑、冒、滴、漏現象，使大家養(yǎng)成良好的節(jié)能行為習慣。
??? 5、堅持以人為本，強化外包服務的管理
??? （1）抓好食堂管理，為患者、職工提供營養(yǎng)豐富的餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
??? （2）抓好環(huán)境衛(wèi)生工作，強化合同化管理力度，醫(yī)院內外環(huán)境干凈、整潔，為醫(yī)院職工和就醫(yī)患者提供溫馨、舒適的環(huán)境。
??? （3）加強對外包服務公司的監(jiān)督、審核、管理。
十八、后勤服務首接負責制、限時辦結制、責任追究制度
??? （一）首接負責制
??? 1、首接負責制的內容
??? 首接負責制是指第一位接到來訪、來電的后勤科工作人員，必須負責接待、解答、詳細記錄、受理或者引導處理有關科室報修事宜，使之報修事宜得以及時、有效處理，并進行反饋，即使第一時間處理不了，也一定要追蹤該問題處理的進展情況的責任制度。
??? 2、首接負責人的責任
??? （1）屬于首接責任人職責范圍內的事項，要及時給予辦理；不能當場辦理的，要說明理由，并耐心解答對方的詢問。
??? （2）首接責任人對不屬于本科室職責范圍內的事項，應當向報修人員說明理由、告知該事項的具體負責科室和聯系方式，并盡可能提供指導和協助，不得推諉、拒絕。
??? （3）首接責任人在接待來訪者或受理來電等事宜時，如涉及到兩個科室以上的事項時，首接責任人要及時向科室負責人匯報，由科室負責人牽頭協調解決，并向分管院領導匯報。
??? 3、首接負責制的基本要求
??? （1）首接責任人在接待來訪、來電時，溝通交流要態(tài)度和藹，文明禮貌、熱情接待，嚴禁態(tài)度生硬、粗暴、故意刁難，杜絕推諉扯皮。不能在接待時使用“不知道”、“不清楚”、“不歸我科管”等言語。
?? ?（2）科室每個工作人員必須熟悉后勤科室業(yè)務和工作流程，牢記科室的工作制度，明確自己的崗位職責，為臨床、患者、醫(yī)院職工提供方便、快捷、優(yōu)質、高效的服務。
??? （二）限時辦結制
??? 1、限時辦結的內容
??? 限時辦結制是在后勤科職能范圍內，遵循準時、規(guī)范、高效負責的原則，后勤科室必須圍繞“一切以病人為中心，為臨床服務”認真對待和辦理各種限時辦結的事項。
??? 2、后勤物資供應
??? （1）應急物資申報后，30分鐘配送到位；
??? （2）常用物資，上午報計劃無特殊原因一天內配送到位；
??? （3）非常用物資，報經主管副院長或院長審批批準后，五個工作日內答復或組織實施。
??? 3、水、電報修、維修、改造
??? （1）后勤水、電班組提供24小時服務。
??? （2）接到維修通知后，緊急維修5分鐘內必須趕到現場。其它常規(guī)維修要認真詳細記錄并30分鐘內趕到現場，無特殊原因當日辦理，杜絕拖拉現象。
??? （3）因工料不全、維修程序復雜等原因造成當日維修工作無法完成的，需向科室講明原因，并告知完工時間。
??? （4）經醫(yī)院批準的改造、安裝項目，原則上在批準生效后，按工作量設定工期要求施工單位按時完成。
??? 4、其他事項
??? （1）屬于需要論證的事項，在5個工作日內給申請科室答復，說明情況，并及時組織論證，并將結果在10個工作日內向申請科室回復。
??? （2）屬于后勤科需要會同相關科室辦理的事項，后勤科應抓緊與相關科室協商，并在5個工作日內辦結；因客觀原因不能按時辦結的，后勤科應在5個工作日內回復辦理情況。
??? （3）需報經醫(yī)院上一級有關部門審批的事項，后勤科負責抓緊上報，在收到上級批復之日起的15-30個工作日內辦理完畢。
??? （4）特殊事項或重大事項，以醫(yī)院要求的時限為準。
?? ?（三）責任追究制
??? 1、責任追究制內容
??? 責任追究制是指后勤科各班組工作人員違反首接負責制度、限時辦結制度和其他相關醫(yī)院、科室規(guī)章制度，不履行或者不正確履行崗位職責，給醫(yī)院造成不良影響和后果的行為予以責任追究的制度。
??? 2、責任追究的范圍：
??? （1）首接責任人不執(zhí)行首接負責制，對臨床科室工作造成不良影響的行為；
??? （2）違反限時辦結制，造成工作被動或失誤的行為；
??? （3）對科室交辦的各項臨時事項不及時辦理、無正當理由不執(zhí)行的行為；
??? （4）工作拖拉、推諉扯皮、效率低下，不能按時完成各項工作任務的行為；
??? （5）其他違反醫(yī)院、科室規(guī)章制度的行為。
??? （四）責任追究的處理：
??? 1、違反首接負責制度、限時辦結制度和其他相關醫(yī)院、科室規(guī)章制度受到有關科室、患者投訴或被科室檢查發(fā)現一次，情節(jié)較輕的，科室給予相關責任人警告，并責令其寫出書面檢查，在全班組會議上進行檢討；
??? 2、違反首接負責制度、限時辦結制度和其他相關醫(yī)院、科室規(guī)章制度受到有關科室、患者投訴或被科室檢查發(fā)現兩次的，相關責任人本年度考核不能評為優(yōu)秀，科室給予相關責任人警告，并責令其寫出書面檢查，在全科室會議上進行檢討；
3、違反首接負責制度、限時辦結制度和其他相關醫(yī)院、科室規(guī)章制度受到有關科室、患者投訴或被科室檢查發(fā)現兩次以上的，情節(jié)嚴重、造成不良影響或后果的，相關責任人本年度考核不能評為稱職。，直接給予責任人全院通報批評或書面告誡，本年度考核不能評為稱職，并上報醫(yī)院進行處理。
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十九、電梯應急制度
??? 為了應對電梯緊急情況，最大限度的保障乘客的人身安全以及設備安全，特制訂了《電梯應急制度》。
第一章 總則
??? 第一條 為了保障電梯乘客在乘梯出現緊急情況（困人、開門運行、溜梯、沖頂、夾人和傷人等）時能夠得到及時解救，幫助人們應對電梯緊急情況，避免因恐慌、非理性操作而導致傷亡事故，最大限度的保障乘客的人身安全以及設備安全，制定本制度。
??? 第二條 電梯使用管理單位應當根據《特種設備安全監(jiān)察條例》及其他相關規(guī)定，加強對電梯運行的安全管理。
??? 第三條 本制度所指電梯，是指動力驅動、沿剛性導軌或固定線路運送人、貨物的機電設備，包括載人（貨）電梯、自動扶梯、自動人行道等。
第二章 電梯的應急管理
??? 第四條 電梯使用管理單位應當根據本單位的實際情況，配備電梯管理人員，落實每臺電梯的責任人，配置必備的專業(yè)救助工具及24小時不間斷的通訊設備。電梯使用管理單位應當制定電梯事故應急措施和救援預案。
??? 第五條 電梯使用管理單位應當與電梯維修保養(yǎng)單位簽定維修保養(yǎng)合同，明確電梯維修保養(yǎng)單位的責任。電梯維修保養(yǎng)單位作為救助工作的責任單位之一，應當建立嚴格的救助規(guī)程，配置一定數量的專業(yè)救援人員和相應的專業(yè)工具等，確保接到電梯發(fā)生緊急情況報告后，及時趕到現場進行救助。
??? 第六條 電梯發(fā)生異常情況，電梯使用管理單位應當立即通知電梯維修保養(yǎng)單位或向電梯救援中心報告（已設立的），同時由本單位專業(yè)人員先行實施力所能及的處理。電梯維修保養(yǎng)單位或電梯救援中心應當指揮專業(yè)人員迅速趕到現場進行救助。
??? 第七條 政府有關部門應當加強各種電梯緊急情況應對常識的宣傳。電梯使用管理單位應當每年進行至少一次電梯應急預案的演練，并通過在電梯轎廂內張貼宣傳品和標明注意事項等方式，宣傳電梯安全使用和應對緊急情況的常識。
第三章 電梯的應急救援
??? 第八條 乘客在遇到緊急情況時，應當采取以下求救和自我保護措施：
??? 1、通過警鈴、對講系統(tǒng)、移動電話或電梯轎廂內的提示方式進行求援，如電梯轎廂內有病人或其它危急情況，應當告知救援人員。
??? 2、與電梯轎廂門或已開啟的轎廂門保持一定距離，聽從管理人員指揮。
??? 3、在救援人員到達現場前不得撬砸電梯轎廂門或攀爬安全窗，不得將身體的任何部位伸出電梯轎廂外。
??? 4、保持鎮(zhèn)靜，可做屈膝動作，以減輕對電梯急停的不適應。
??? 第九條 電梯使用管理單位接報電梯緊急情況的處理程序：
??? 1、值班人員發(fā)現所管理的電梯發(fā)生緊急情況或接到求助信號后，應當立即通知本單位專業(yè)人員到現場進行處理，同時通知電梯維修保養(yǎng)單位。
??? 2、值班人員應用電梯配置的通訊對講系統(tǒng)或其他可行方式，詳細告之電梯轎廂內被困乘客應注意的事項。
??? 3、值班人員應當了解電梯轎廂所停樓層的位置、被困人數、是否有病人或其它危險因素等情況，如有緊急情況應當立即向有關部門和單位報告。
??? 4、電梯使用管理單位的專業(yè)人員到達現場后可先行實施救援程序，如自行救助有困難，應當配合電梯維修保養(yǎng)單位實施救援。
??? 第十條 乘客在電梯轎廂被困時的解救程序：
??? 1、到達現場的救援專業(yè)人員應當先判別電梯轎廂所處的位置再實施救援
??? 2、電梯轎廂高于或低于樓面超過0.5米時，應當先執(zhí)行盤車解救程序．再按照下列程序實施救援：
?? （1）確定電梯轎廂所在位置；
?? （2）關閉電梯總電源：
?? （3）用緊急開鎖鑰匙打開電梯廳門、轎廂門：
?? （4）疏導乘客離開轎廂，防止乘客跌傷；
?? （5）重新將電梯廳門、轎廂門關好：
?? （6）在電梯出入口處設置禁用電梯的指示牌。
??? 第十一條 電梯使用管理單位的善后處理工作：
?? （1）如有乘客重傷，應當按事故報告程序進行緊急事故報告。
?? （2）向乘客了解事故發(fā)生的經過，調查電梯故障原因，協助做好相關的取證工作。
?? （3）如屬電梯故障所致，應當督促電梯維修保養(yǎng)單位盡快檢查并修復。
?? （4）及時向相關部門提交故障及事故情況匯報資料。
第四章 緊急狀態(tài)時對電梯的處理
??? 第十二條 發(fā)生火災時，應當采取以下應急措施：
?? （1）立即向消防部門報警。
?? （2）按動有消防功能電梯的消防按鈕，使消防電梯進入消防運行狀態(tài)，以供消防人員使用；對于無消防功能的電梯，應當立即將電梯直駛至首層并切斷電源或將電梯停于火災尚未蔓延的樓層。在乘客離開電梯轎廂后，將電梯置于停止運行狀態(tài)，用手關閉電梯轎廂廳門、轎門，切斷電梯總電源。
?? （3）井道內或電梯轎廂發(fā)生火災時，必須立即停梯疏導乘客撤離，切斷電源，用滅火器滅火。
?? （4）有共用井道的電梯發(fā)生火災時，應當立即將其余尚未發(fā)生火災的電梯停于遠離火災蔓延區(qū)，或交給消防人員用以滅火使用。
?? （5）相鄰建筑物發(fā)生火災時，也應停梯，以避免因火災停電造成困人事故。
??? 第十三條 應對地震的應急措施：
?? （1）已發(fā)布地震預報的，應根據地方人民政府發(fā)布的緊急處理措施，決定電梯是否停止，何時停止。
?? （2）震前沒有發(fā)出臨震預報而突然發(fā)生震級和強度較大的地震，一旦有震感應當立即就近停梯，乘客迅速離開電梯轎廂。
? ?（3）地震后應當由專業(yè)人員對電梯進行檢查和試運行，正常后方可恢復使用。
??? 第十四條 發(fā)生濕水時，在對建筑設施及時采取堵漏措施的同時，應當采取以下應急措施：
?? （1）當樓層發(fā)生水淹而使井道或底坑進水時，應當將電梯轎廂停于進水層站的上二層，停梯斷電，以防止電梯轎廂進水。
?? （2）當底坑井道或機房進水較多．應當立即停梯，斷開總電源開關，防止發(fā)生短路、觸電等事故。
?? （3）對濕水電梯應當進行除濕處理。確認濕水消除，并經試梯無異常后，方可恢復使用。
?? （4）電梯恢復使用后，要詳細填寫濕水檢查報告，對濕水原因、處理方法、防范措施等記錄清楚并存檔。
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二十、控煙管理制度
根據衛(wèi)生部等部門《關于2011年起在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，《河南省衛(wèi)生廳關于全面開展創(chuàng)建無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構工作》及近期衛(wèi)計委提出公共場合全面禁煙的通知精神，聯系醫(yī)院實際工作，特制定醫(yī)院控煙管理制度和部門職責:
1、醫(yī)院對新入院患者及家屬必須履行禁煙告知義務。
2、本院醫(yī)務人員在院內任何場所禁止吸煙。
3、住院及探視人員進入醫(yī)院一律禁止吸煙。
4、院內區(qū)域管理員、保潔、保安各科室醫(yī)護人員要確保轄區(qū)內無人吸煙，發(fā)現吸煙立即勸阻。
5、各科室加強住院病人及家屬管理，入院時告知醫(yī)院禁煙規(guī)定，要求做到人人自覺遵守。
6、各科室工作人員自覺接受院內組織的“吸煙與健康”專題培訓掌握禁煙方式方法。在院內不吸煙、不敬煙、自覺勸阻他人吸煙。
7、加強病區(qū)禁煙巡查力度，勸阻吸煙人群，杜絕吸煙現象。病區(qū)走廊、房間及角落不得有煙頭、煙具。
8、工作人員在病房、辦公場所及院內公共場所禁止吸煙，工作場所不得有煙頭、煙具存在。
9、對違反上述規(guī)定的科室和個人按衛(wèi)計委最近通知的處罰措施進行處理、科室禁煙不利的進行全院通報批評和罰款。
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各職能科室及部門職責:
1、愛衛(wèi)辦 職責: 督導物業(yè)公司抓好全院日常環(huán)境清理和垃圾處置并在公共區(qū)域醒目位置張貼或擺放禁煙標識。向員工、病人及家屬發(fā)放禁煙宣傳單或宣傳冊，培訓各科室愛國衛(wèi)生人員、物業(yè)公司保安、保潔人員掌握醫(yī)院禁煙規(guī)定和知識，組織其參與禁煙監(jiān)督和巡視工作。制定全院禁煙計劃并組織開展和考評，做好日常禁煙工作，負責各口檢查結果的收集匯報。
2、宣傳科 職責：通過網絡、院報、宣傳欄等多種形式宣傳禁煙。制做禁煙宣傳標語、宣傳材料，在院內營造熱烈濃厚的禁煙氛圍。
3、保衛(wèi)科 職責：加強院內和病區(qū)各樓層吸煙情況的實時監(jiān)控。保安員學習掌握禁煙規(guī)定自覺禁煙并在院內區(qū)域進行控煙監(jiān)督巡查，勸阻吸煙人員。
4、科教科 職責:組織全院職工參加院內吸煙與健康專題培訓，要求培訓率達到100％.
5、護理部 職責：門診和科室護士參與本科室禁煙監(jiān)督工作并向患者及家屬發(fā)放禁煙通知書及禁煙宣傳材料，勸阻本科室吸煙患者及家屬。
6、醫(yī)務科 職責：組織醫(yī)務人員和新進、實習人員參加醫(yī)院的禁煙培訓和管理，并號召醫(yī)務人員率先戒煙。
7、后勤科 職責: 督導物業(yè)公司抓好全院日常環(huán)境清理和日常禁煙管理工作。
8、總值班? 為每天禁煙巡查的總指揮。負責對當天各科室禁煙情況督查。
9、各職能科室科長、病區(qū)主任為本科室禁煙責任人，護士長為科室禁煙監(jiān)督員，負責本科室醫(yī)務人員、患者及家屬的禁煙工作。科室保潔人員負責該區(qū)域禁煙巡查和環(huán)境清理工作。
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二十一、醫(yī)療廢物管理制度
（一）各科室要按照醫(yī)療廢物分類要求進行分類收集。
（二）醫(yī)療廢物的包裝物和暫存地要有明顯的警示標志。
（三）醫(yī)療廢物的裝放量不超過容器3/4滿，回收時扎緊袋口。醫(yī)療廢物收集、運送人員應對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向進行雙向登記（各科室和本院回收人員；本院和處置中心回收人員），交接雙方經辦人簽名，登記資料至少保存三年。
（四）醫(yī)療廢物要日產日收，密閉運送，且運送的時間和路線應固定，運送工具應每天消毒。禁止在運送過程中丟棄、泄露醫(yī)療廢物，禁止在非暫存地傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾，禁止醫(yī)療廢物移做他用。
（五）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種、保存液等高危險廢物要就地采取壓力蒸汽或化學方法消毒或滅菌，然后再按感染性醫(yī)療廢物收集。
（六）傳染患者及疑似傳染患者的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物雙包裝進行收集、運送和處理。
（七）醫(yī)療廢物在暫存處存放不超過2天，不得露天存放，應防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散。并有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防雨水措施。醫(yī)療廢物清運后應及時對暫存處和設施進行消毒。
（八）醫(yī)療廢物收集、運送人員應配備必要的防護用品，做好個人安全防護。
（九）任何單位和個人不得轉讓、買賣醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物必須交給具有醫(yī)療廢物處置資質的外包單位集中處置。
（十）愛衛(wèi)辦負責全院醫(yī)療廢物管理、收集、運送、交接登記工作；醫(yī)院感染管理科負責監(jiān)管和技術指導。
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依據文件：
[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療廢物管理條例[S].2003
[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療廢物管理辦法[S].2003
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二十二、安全保衛(wèi)管理制度
1、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作在院長和安全領導小組的領導下，由綜合治理辦公室具體負責。
2、牢固樹立“安全第一”的思想，堅持"誰主管誰負責"的原則，各科室負責人為本科室安全保衛(wèi)工作的第一責任人。要充分認識治安綜合治理的重要性，把綜合治理工作擺到重要位置。經常對職工進行安全教育，廣泛地開展群眾性安全保衛(wèi)工作。
3、醫(yī)院實行門衛(wèi)執(zhí)勤制度，門衛(wèi)人員要在院內不定期巡邏，發(fā)現問題，及時處理，防患于未然。綜合治理辦負責門衛(wèi)的監(jiān)督管理。
4、各科室醫(yī)務人員值班期間，值班人員要增強責任心，堅守崗位，忠于職守，對醫(yī)院內的安全保衛(wèi)工作負總責。要注意檢查樓道治安情況，遇事妥善處理，遇有特殊情況要及時向領導匯報。
5、高度重視消防工作，及時排除所屬范圍內的火災隱患。全院消防滅火器材要定期檢查和更換，保證消防器材的有效作用。所有消防工具、器材設施不得隨意動用，遇有毀損，及時通知綜合治理辦有關人員維修更換。定期對全院防火、防盜工作進行年度和季度檢查，并針對形勢進行不定期的檢查。
6、利用各種形式對全院職工進行防火、防盜、防治安災害事故教育。工作人員、家庭及外來人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)定，不得在院內、辦公場所大聲喧嘩、酗酒鬧事、打架斗毆，要愛護公物花木，保持環(huán)境整潔。
7、對醫(yī)院發(fā)生的刑事案件和重大治安案件要及時報告院領導、上級主管領導及公安機關。
8、財務室、檔案室、機房等要害部門，要制定具體的安全保衛(wèi)措施和嚴格的崗位責任制，確保安全。財務室現金要存放在保險柜，過夜現金不得超過規(guī)定限額。財務要嚴格執(zhí)行醫(yī)院及上級規(guī)定的現金管理制度，當天收款當天存入銀行，確?，F金安全。
9、醫(yī)院各科室內禁止私自鋪設電源線路，私人貴重物品不得存放在辦公室內。下班時要注意關閉電源開關、鎖好門窗，切實做好辦公室內的防火、防盜工作。
10、監(jiān)督各種安全保衛(wèi)制度的執(zhí)行和落實。自行車、摩托車及其它車輛要放置在指定的區(qū)域內，隨手上鎖，禁止亂停亂放。
11、無關人員不得進入庫房。庫房內不準吸煙，不準生火取暖。倉庫要配備滅火器，定期檢查消防器材，危險品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。
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