科室管理經(jīng)驗(yàn)交流——ICU科室管理理念、現(xiàn)狀和發(fā)展方向

2014-01-07 文章來(lái)源： 馮麗霞

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尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同事們：

??? 大家好！

??? ICU自2008年12月成立以來(lái)，到現(xiàn)在已經(jīng)5年了，在這短短的5年中，我們?nèi)漆t(yī)護(hù)人員用自己每一天的工作，每一滴汗水，為我們重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展不懈的努力著?；仡欉@5年來(lái)的歷程，科室從剛開(kāi)始的艱難組建到現(xiàn)在的正常運(yùn)營(yíng)，其中經(jīng)歷了不少艱辛，亦有不少收獲，我們沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可談，在這里我想和大家分享幾點(diǎn)個(gè)人體會(huì)。????

??? 一、 科室建設(shè)基本理念：一個(gè)科室的設(shè)立必須有它的定位、目標(biāo)。那么，ICU建設(shè)的理念、定位、目標(biāo)是什么？ICU是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)獨(dú)立的新興學(xué)科，它覆蓋醫(yī)學(xué)眾多分支學(xué)科，是醫(yī)院整體實(shí)力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”，為患者提供最大限度的生命保障，減輕臨床科室的工作壓力，為各科的技術(shù)創(chuàng)新提供有力保障。所以ICU必須有比其他科室的過(guò)人之處，必須有它的核心技術(shù)和特定專(zhuān)長(zhǎng)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸支持、氣道管理、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化等為我科目前的核心技術(shù)，以此為依托，重癥感染、重癥胰腺炎、ARDS、MODS、大手術(shù)圍術(shù)期管理為目前科室疾病治療專(zhuān)長(zhǎng)。但我科醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，須聯(lián)合相關(guān)科室擴(kuò)展纖支鏡診療、PICCO技術(shù)、IABP、心臟起搏、急診胃鏡及鏡下止血治療等相關(guān)技術(shù)項(xiàng)目，使科室乃至我院危重病人的診治水平得以進(jìn)一步提高。

??? 二、加強(qiáng)“三材（才）”管理：

??? 在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洪流下，ICU的經(jīng)營(yíng)管理還是基于辦好ICU的三要素“三材（才）”病材、器材和人才的管理。病材是基礎(chǔ)，人才是關(guān)鍵，器材是保障。

??? 1、“病材”管理：即危重病人管理。

??? 1)、病人來(lái)源：病材是基礎(chǔ)，沒(méi)有病材，如無(wú)源之水、無(wú)本之木、無(wú)米之炊，沒(méi)有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。因此我們要積極收治病人。ICU病人的來(lái)源主要靠臨床各科提供。我還清晰的記得2008年ICU成立之初時(shí)科室病人寥寥無(wú)幾、冷冷清清的景象，現(xiàn)在情況盡管不能令人滿(mǎn)意，但已大為改觀(guān)。我常常跟科里的同事說(shuō):每個(gè)來(lái)ICU的病人都有她（他）來(lái)的理由、原因，如果病人在ICU內(nèi)外治療效果相似，專(zhuān)科醫(yī)生就沒(méi)有必要向ICU輸送病人。我們要拿出我們的“看家”本領(lǐng)，讓患者在ICU得到更好的診治，我們要與相關(guān)科室的同事們一起、要和患者及家屬一起分憂(yōu)解愁，與他們共度難關(guān)。正是這種理念，使我們樹(shù)立了威信?？剖业拇参皇褂寐室鄰膭傞_(kāi)始的20-30%到現(xiàn)在的80-90%。我們爭(zhēng)取以后進(jìn)一步通過(guò)多途徑開(kāi)發(fā)病源、細(xì)化病人管理，使ICU的發(fā)展步入良性循環(huán)、不斷提高的境界。在這里我要代表ICU的全體人員對(duì)一直以來(lái)關(guān)心幫助支持我們的院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)兄弟科室表示感謝，謝謝你們！謝謝大家的支持！

??? 2）、病人管理：有了病人若得不到很好的救治，就會(huì)逐漸失去信任。因此我們要管好我們收治的每一位并病人。入住ICU的病人病情復(fù)雜多變，每個(gè)病人的救治需要付出大量的人力物力，針對(duì)病人特點(diǎn)我們細(xì)化病人救治護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以期獲得最大的救治成功率。 我們主要從以下幾方面入手。
???? 宏觀(guān)管理：建立“無(wú)縫連接”危重病人綜合救治體系。危重病人往往涉及多個(gè)臟器多個(gè)科室多個(gè)人員，需要多部門(mén)通力合作共同積極救治，因此我們平時(shí)加強(qiáng)落實(shí)多學(xué)科協(xié)作和支持、多學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、疑難病例討論、會(huì)診、危重病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程等相關(guān)制度的落實(shí)，使危重病人的救治真正做到“無(wú)縫隙”。在這里我要感謝在座的各位主任，是你們的“大愛(ài)無(wú)疆”、“無(wú)私風(fēng)險(xiǎn)”和ICU人共同成功救治了一個(gè)又一個(gè)生命。想必在座各位還清楚的記得經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇、冠脈介入、機(jī)械通氣、球囊反搏等一系列搶救措施而獲新生的吳長(zhǎng)順。正是我們多個(gè)科室的通力協(xié)作使病人救治“無(wú)縫連接”而使一個(gè)個(gè)患者獲得了新生。謝謝大家，謝謝各位的無(wú)私付出。

??? 微觀(guān)管理：即具體病人管理。一般臨床科室的病人診治往往有單病種、臨床路徑等。而危重病人因病情復(fù)雜多變，一般無(wú)特定的臨床路徑，但我經(jīng)常跟科室的同事說(shuō)：我們不是無(wú)規(guī)章可循無(wú)路徑可走，而是我們有太多的指南路徑要遵循。針對(duì)每個(gè)病人的不同情況制定具體的治療救治措施，大到治療方案、小到具體的治療目標(biāo)數(shù)據(jù)。對(duì)每一個(gè)治療目標(biāo)要采取目標(biāo)導(dǎo)向性治療，即流程化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)預(yù)定病理生理目標(biāo)。如感染性休克的目標(biāo)導(dǎo)向治療，具體到6小時(shí)內(nèi)通過(guò)擴(kuò)容補(bǔ)液血管活性藥物的應(yīng)用等一系列措施的應(yīng)用達(dá)到（a） 中心靜脈壓（CVP）8~12 mm Hg；（b）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg；（c）尿量≥0.5 mL?kg-1?h-1，（d）中心靜血氧飽和度（ScvO2）70%。對(duì)我們的醫(yī)療行為要流程化，即追求專(zhuān)業(yè)和規(guī)范，而不僅僅是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。如呼吸支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的規(guī)范流程等。只要按照流程操作，即使不是優(yōu)秀專(zhuān)家也能保證醫(yī)護(hù)行為的合理性。為進(jìn)一步個(gè)體化和高水平調(diào)整提供可能性。

??? 醫(yī)護(hù)合作、保證質(zhì)量：ICU患者家屬最關(guān)心的是病人的病情是否好轉(zhuǎn)，自己的家人是否能在一個(gè)封閉而又無(wú)家人守護(hù)的環(huán)境下得到有效的治療和精心的護(hù)理。因此，科主任與護(hù)士長(zhǎng)從病人的治療與護(hù)理的質(zhì)量入手，醫(yī)療護(hù)理兩手一起抓，嚴(yán)格要求科室醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，提高治療和護(hù)理水平，提高搶救率和病人治愈率，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，來(lái)確?！百|(zhì)”要“優(yōu)”：　
??? 1）、管床醫(yī)生與管床護(hù)士緊密團(tuán)結(jié)，共同學(xué)習(xí)病例，從整體上把握病人，掌握病人的既往狀況與現(xiàn)狀，查找現(xiàn)存的及潛在的問(wèn)題，制定當(dāng)日的治療計(jì)劃與護(hù)理計(jì)劃，并做好交接班工作。醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)溝通，及時(shí)反饋病人的重點(diǎn)觀(guān)察項(xiàng)目并采取有效的措施。
??? 2）、科主任每日組織大查房，聽(tīng)取管床醫(yī)生和護(hù)士制定的治療與護(hù)理計(jì)劃，為其把握方向，指點(diǎn)迷津，保障病人安全。

?? 3）、在提高護(hù)士基礎(chǔ)理論水平和操作技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督護(hù)士評(píng)判性思維的應(yīng)用，重視病人各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存和潛在的各種問(wèn)題，與醫(yī)生緊密配合，及時(shí)解決問(wèn)題，當(dāng)班能完成的絕不交給下一班。
總之，嚴(yán)把“醫(yī)療護(hù)理”的各個(gè)環(huán)節(jié)，注重每個(gè)細(xì)節(jié)，確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn) “ICU讓病人更安全”的目標(biāo)追求。

??? 2、“人才”管理：即科室人員管理。ICU的病人均為急危重癥患者，而急危重患者的成功救治需要的是精細(xì)的監(jiān)護(hù)、強(qiáng)有力的治療和耐心細(xì)致的護(hù)理。所以ICU人必須是“學(xué)富五車(chē)、人富五心”，他們行動(dòng)迅速而準(zhǔn)確，學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、進(jìn)取、堅(jiān)持，ICU人應(yīng)該是哲學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、管理學(xué)家，富有愛(ài)心、耐心、關(guān)心、信心、專(zhuān)心。

??? 要“學(xué)富五車(chē)”須加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，建立ICU的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才梯度。我們采取分人群、分層面、多渠道、多方法學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，以期達(dá)到全員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的不斷提高，以滿(mǎn)足臨床危重病人救治及科室各項(xiàng)工作順利開(kāi)展的需求。具體：叁個(gè)層面：1）基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：全員ICU知識(shí)培訓(xùn)與更新（制定年計(jì)劃、通過(guò)科內(nèi)教學(xué)、疑難討論等），目的：培養(yǎng)臨床能力，維護(hù)科室基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量治療。以取中華醫(yī)學(xué)會(huì)ICU醫(yī)師護(hù)士專(zhuān)科資質(zhì)為檢驗(yàn)；2）學(xué)術(shù)人才：培養(yǎng)學(xué)術(shù)帶頭人，結(jié)合科室涉及多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)。ICU內(nèi)的每位醫(yī)生除了“學(xué)富五車(chē)”外，每位醫(yī)生最好能各自確立一個(gè)專(zhuān)業(yè)方向，既可以在業(yè)務(wù)上進(jìn)行進(jìn)一步的研究，幾個(gè)醫(yī)生會(huì)合起來(lái)就可以組織一個(gè)小型的會(huì)診，使人人都是“專(zhuān)家”都是“學(xué)科帶頭人”。結(jié)合各專(zhuān)科和本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)闊視野，向國(guó)際水平努力，在某些技術(shù)上要有達(dá)到國(guó)際水準(zhǔn)的自尊和自覺(jué)。發(fā)現(xiàn)引進(jìn)和培養(yǎng)科室后備人選，結(jié)合我科技術(shù)優(yōu)勢(shì)有穩(wěn)定研究方向如：血?jiǎng)恿W(xué)、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持等。3)管理人才：ＩＣＵ各項(xiàng)事物繁雜，需調(diào)動(dòng)全員參與，培養(yǎng)各方面的管理人才，充分利用醫(yī)院的“十大員”制度，使他們各盡其能、各負(fù)其責(zé)，使科室各項(xiàng)工作井然有序開(kāi)展。

??? 3、“器材”管理：即設(shè)備管理：ICU離開(kāi)先進(jìn)設(shè)備不能保證安全有效的醫(yī)療質(zhì)量，也談不上技術(shù)進(jìn)步。因此設(shè)備管理尤其重要。ICU設(shè)備較多，尤其是搶救設(shè)備。對(duì)科室設(shè)備采取“五定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期檢查維修、定期消毒滅菌），科室設(shè)備管理員李貞督導(dǎo)檢查，定期進(jìn)行清潔、保養(yǎng)、維修管理，確保設(shè)備隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)。

??? 三、院感管理：抓好院感管理是科里的頭等大事。我常對(duì)到ICU培訓(xùn)工作的人員說(shuō)，到ICU上的第一課是院感知識(shí)的培訓(xùn)。首先加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)工作制度，使人人時(shí)時(shí)有預(yù)防院感的意識(shí)、有參與管理的理念，依照規(guī)章制度辦事，尤其是手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、VAP、導(dǎo)管相關(guān)感染等作為重點(diǎn)檢查督導(dǎo)內(nèi)容。在管理過(guò)程中充分發(fā)揮院感員馬群及胡小璐的作用，隨時(shí)督導(dǎo)檢查，每月組織院感分析會(huì)，對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，并做出整改措施，使院感工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

??? 四、科室文化：打造“家一樣的ICU”

??? 我清晰的記得2011年第五屆全國(guó)重癥年會(huì)的主題“我的ICU：像家”。在ICU這樣一個(gè)封閉的環(huán)境下、這樣一個(gè)高強(qiáng)度的工作壓力下如何使大家有家的感覺(jué)，是我一直思考的問(wèn)題，我亦時(shí)常在反思我這個(gè)家長(zhǎng)是否稱(chēng)職？

??? 如何打造家一樣的ICU？以人為本。我們不僅要對(duì)患者及家屬以人為本，更要對(duì)我們自己的員工以人為本。讓他們體會(huì)到，家是每個(gè)人的，人人都來(lái)參與管理。主任和護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和組員、醫(yī)師和護(hù)士，群策群力、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策?？剖夜芾碇凶龅铰殑?wù)到位、責(zé)任到人。任何事情都有人管，管得住，管得好。例如，科室的辦公室、更衣室，都因?yàn)樨?zé)任到人，使這些地方的環(huán)境變得更加舒適。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)因?yàn)橛胸?zé)任人，而能保證每月如期進(jìn)行。
???? 家，是一個(gè)讓人感到溫暖的地方：這里，ICU有著人類(lèi)幾乎所有的情感。喜怒哀樂(lè)，無(wú)疆的大愛(ài)，在這里都表現(xiàn)的那么具體，又那么抽象。每日工作的辛勞疲憊，每位病人那期盼的眼光，使大家心情起伏跌宕。病情的好轉(zhuǎn)像家里又增添了新的生命，加班加點(diǎn)、廢寢忘食已經(jīng)是居家平常。ICU醫(yī)護(hù)人員干的是“牛馬活”，但是作為管理人員不能把他們當(dāng)作牛馬對(duì)待，當(dāng)忙碌了一夜的夜班人員吃到白班人員帶來(lái)熱騰騰的早餐時(shí)，大家心里是暖暖的；當(dāng)生病的家人得到科室兄弟姐妹的看望問(wèn)候時(shí)心里是暖暖的;當(dāng)生日的祝福、喬遷的喜悅由家庭成員共同分享時(shí)心里是暖暖的；當(dāng)“5.12”護(hù)士節(jié)科室自編自演的詩(shī)朗誦《重癥監(jiān)護(hù)室——醫(yī)院的守門(mén)員》、《夢(mèng)開(kāi)始的地方》等收到不錯(cuò)效果時(shí)，姑娘們的心里是暖暖的；當(dāng)云臺(tái)山、白云山的野外踏青大家累的筋疲力盡時(shí)心里是暖暖的。?

??? 家，是一個(gè)讓人暢想和實(shí)現(xiàn)的地方：這里，有著挑戰(zhàn)，有著挫折，更有對(duì)未來(lái)的向往。一次次的討論、爭(zhēng)辯，一次次在病床前的診察判斷、苦思冥想。那種監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療，治療又改變了監(jiān)測(cè)的過(guò)程，不僅托起了一個(gè)又一個(gè)生命，也帶來(lái)了家庭成員的不斷成長(zhǎng)。臨床、科研、教學(xué)，交織在一起，填充著時(shí)間和空間，實(shí)現(xiàn)著自身發(fā)展的遠(yuǎn)大理想。
??? 家，是一個(gè)讓人勇于承擔(dān)責(zé)任的地方：誰(shuí)都希望自己的家比現(xiàn)在更好，誰(shuí)都知道自己家里還有拿不出手的地方。但這才是家！也正是因?yàn)檫@樣，這個(gè)家才是需要我的地方。當(dāng)有醫(yī)患矛盾苗頭時(shí)，是主任這個(gè)家長(zhǎng)領(lǐng)著大家一起擔(dān)當(dāng)，當(dāng)患者出現(xiàn)難免壓瘡時(shí)是護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)著姑娘們一起解決，當(dāng)出現(xiàn)困難擦管時(shí)是范醫(yī)生勇挑重?fù)?dān)，當(dāng)300多斤體重的小伙翻身時(shí)是醫(yī)護(hù)一心共同完成。在這里，ICU，不能有任何人退縮，她是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，有太多的責(zé)任需要大家共同擔(dān)當(dāng)。有人說(shuō)：這種責(zé)任更像勇士走向戰(zhàn)場(chǎng)。重癥是全體家庭成員共同的敵人，用重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)武裝的成員，攙扶起患病的親友，一起追尋勝利的曙光。家里不時(shí)也傳出吵鬧聲，過(guò)后仔細(xì)一想，多是因?yàn)槟阋疫@樣更好，我要家那樣才更強(qiáng)。在ICU這個(gè)大家庭里，醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間互相體諒、互相學(xué)習(xí)、互相關(guān)心，像家人一樣和睦相處，使我們的ICU，像家。

??? 總之，我們樹(shù)立人性化管理的理念，力爭(zhēng)打造家一樣的ICU，在科室管理制度化的基礎(chǔ)上體現(xiàn)人性化，以人為本，打造ICU特有的文化。構(gòu)建和諧科室，鼓勵(lì)奉獻(xiàn)，提倡堅(jiān)守病床，激勵(lì)創(chuàng)新，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)，實(shí)行無(wú)懲罰報(bào)告制，實(shí)現(xiàn)以科室為家，愛(ài)家敬業(yè)的科室文化理念。當(dāng)然我們做的還很不夠，但我們意識(shí)到我們的不足和差距，我們有努力的方向，奮斗的目標(biāo)，我們相信在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下、在各相關(guān)科室的鼎力幫助下、在全科醫(yī)護(hù)人員共同努力下，我們爭(zhēng)取把ICU營(yíng)造成為一個(gè)“內(nèi)求團(tuán)結(jié)、外樹(shù)形象，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外求發(fā)展”的充滿(mǎn)活力的特色科室。

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